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Die Marter im Kopf Wo Schmerzen entstehen von Jochen Paulus (Woche 27.08.1999)

Der kleine Junge schreit wie am Spieß. Doch nicht er bekommt die Spritze, sondern sein Hündchen, dem das wenig auszumachen scheint. „Wer leidet hier mehr unter Schmerzen?“, fragte der israelische Anästhesiologieprofessor David Niv, als er ein Foto der Szene vor kurzem auf einem Kongreß zeigte. Das Schmerzsystem funktioniert offenbar nicht so einfach, wie es sich die Gelehrten über 300 Jahre lang vorstellten.Der Philosoph René Descartes hielt das Schema 1644 in einer berühmten Zeichnung fest: Vom Fuß eines Jungen, der eine Zehe ins Feuer hält, leitet ein Faden die Nachricht vom Schmerz auf direktem Weg ins Gehirn „als zöge jemand an einem Seilende, um dadurch eine am anderen Ende hängende Glocke läuten zu lassen“, wie der Denker erläuterte. Für viele war diese schlichte Sicht geradezu selbstverständlich: Schmerzen kommen von da, wo es weh tut. Der amerikanische Literaturwissenschaftler David Morris spottet in seiner Geschichte des Schmerzes: „Offensichtlich sind Kopfschmerzen Schmerzen im Kopf und Rückenschmerzen Schmerzen im Rücken. Das besagt der gesunde Menschenverstand, ansonsten könnten wir gleich anfangen, mit Flamingos Krocket zu spielen.“ Doch in den letzten Jahren haben Forschungen immer deutlicher gezeigt: Das Gehirn nimmt Schmerzreize keineswegs einfach passiv in Empfang. Was ein amerikanischer Mediziner vor kurzem als „Symphonie des Schmerzes“ beschrieb, wird von einem ganzen Orchester von Nervenzellen, chemischen Botenstoffen und Gehirnzellen gespielt. Allmählich beginnen Wissenschaftler, die Partitur zu verstehen. So können sie Medikamente gezielter entwickeln. Und sie verstehen, warum sich Schmerz allein durch Denken und Vorstellungen beeinflussen läßt. Früher glaubten viele Forscher, Schmerz beginne, wenn zuviel Druck oder Hitze die für diese Sinnesreize zuständigen Rezeptoren in der Haut alarmiere. Heute wissen sie, dass es spezielle Schmerznerven gibt, deren freie Enden in der Haut ausschließlich auf besonders starke Reize achten und weitermelden, was wir als dann als Schmerz wahrnehmen. Sie schicken ihre Schmerzbotschaften zunächst zum Rückenmark. Doch schon das Rückenmark verfährt mit den Meldungen aus der Haut und auch aus anderen Organen nicht nur mechanisch. Seine Nervenzellen verändern die Nachrichten – und das oft auf fatale Art. Hat das Rückenmark erst einmal einige Schmerzreize weitergeleitet, reagiert es auf die nächsten empfindlicher: Es entwickelt ein sogenanntes Schmerzgedächtnis. Schon bei leichter Berührung meldet es dann womöglich starken Schmerz, obwohl es dafür eigentlich keinen Grund gibt. „Der Auslöser fehlt, es bleibt die Pein", kommentiert Professor Walter Zieglgänsberger. Am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München hat er in den letzten Jahren nachgewiesen: Schmerzen können dazu führen, daß in Rückenmarkszellen bestimmte Gene häufiger aktiviert werden und sich so die ganze Arbeit der Zelle verändert. Ein dramatisches Beispiel liefern Operationen, bei denen Nerven durchtrennt werden. Die Rückenmarkszellen quittieren diese Unterbrechung ihrer Zuleitungen mit wildem Feuern, das sich im Labor hörbar machen läßt. „Da drehen Sie sogar den Lautsprecher runter, weil Sie es nicht mehr aushalten“, berichtet Zieglgänsberger. Deshalb empfehlen Experten wie er bei Operationen eine zusätzliche örtliche Betäubung. Denn die normale Narkose hat auf das Schmerzgedächtnis im Rückenmark keinen Einfluß: Sobald der Patient wieder aufwacht, bekommt er die gesteigerte Empfindlichkeit seiner Rückenmarkszellen schmerzhaft zu spüren. Die von Ärzten zunehmend eingesetzte Lokalanästhesie verhindert den folgenreichen Lernprozeß. Solche Lerneffekte erklären auch die Wirkung des altbekannten Schmerzmedikament Flupirtin. Lange wußte niemand, wo es aktiv wird und wie es gezielt eingesetzt werden könnte. „Eine ganz erstaunliche Substanz“, begeisterte sich der Göppinger Schmerzspezialist Gerhard Müller-Schwefe jüngst auf dem Deutschen Schmerztag in Frankfurt. Der Einsatz von Flupirtin sei allerdings „über Jahre dahingedümpelt“. Denn erst jetzt wurde klar: Flupirtin kann überreizten Nervenzellen die Nervosität nehmen. Es verstärkt ihren natürlichen Ruhezustand, so daß sie weniger leicht feuern. Der Stoff schafft dies, indem es das sogenannte elektrische Ruhepotential der Zellen erhöht, dann entladen sich die Neuronen nicht mehr bereits beim leisesten Anlaß. Das Schmerzgedächtnis beginnt zu vergessen. Auch das Gehirn prägt sich Schmerzen oft nur allzugut ein. Migränepatienten etwa lernen im Lauf der Zeit den Schmerz regelrecht. Nach den ersten Anfällen reagieren die Nervenzellen empfindlicher, die nächste Migräneattacke kommt dann leichter. Denn ihr Gehirn hat seine Art verändert, Schmerzen wahrzunehmen. Das menschliche Zentralorgan kann jedoch noch mehr, und viele leiden darunter: Es kann sogar Schmerzen empfinden, wo überhaupt nichts mehr ist. Nach Amputationen klagen bis zu 90 Prozent der Patienten über quälende Phantomschmerzen. Selbst Descartes, der sich den Menschen weitgehend als eine Art Maschine vorstellte, sah darin den Beweis, daß Schmerzen letztlich doch im Geist oder in der Seele entstehen. Eine moderne Variante desselben Gedankens vertritt heute einer der bekanntesten Schmerzforscher, der Psychologe Ronald Melzack von der McGill-Universität in Montreal. In den Augen von Melzack zeigt der Phantomschmerz, daß alle Schmerzen im Gehirn entstehen. Dort bilden nach seiner Theorie miteinander verbundene Nervenzellen die sogenannte Neuromatrix. Sie gibt uns das Gefühl, einen einheitlichen Körper zu haben, erzeugt dessen Empfindungen und auch den vermeintlich dort angesiedelten Schmerz. Meldungen von den Sinnesorganen und von Schmerzzellen, etwa in der Haut, können sie beeinflussen. Aber die Neuromatrix ist nicht auf sie angewiesen und verfährt mit diesen Botschaften nach ihren eigenen Gesetzen. „Man braucht keinen Körper, um einen Körper zu fühlen“, glaubt Melzack. Deshalb tun Glieder weh, die schon längst nicht mehr existieren. Natürlich haben vor allem akute Schmerzen äußere Ursachen, woran niemand zweifeln wird, der sich einmal mit dem Hammer auf den Daumen geschlagen hat. Doch bei chronischen Schmerzen liegt der Fall längst nicht so klar. Mediziner wissen beispielsweise häufig nicht, woher die Rückenschmerzen eines Kranken kommen. Bei gründlicher körperlicher Untersuchung finden sie zwar meist irgend etwas Auffälliges, doch das muß keineswegs die Ursache der Schmerzen sein. „Die bildgebenden Verfahren ergeben oftmals einen pathologischen Befund, den wir überinterpretieren, obwohl er gar nicht Auslöser der Beschwerden ist“, kritisiert der Schmerztherapeut Stefan Bölch aus Emmendingen. Denn Patienten mit mindestens eben so gefährlich aussehenden Röntgenbildern fühlen sich bestens. „Die entscheidende Frage ist: Wann hat der Befund, den wir da feststellen, überhaupt etwas mit den Beschwerden zu tun?“, wollte bei einem Hamburger Schmerzkongreß ein Mediziner von dem vortragenden Professor wissen. Doch auch der mußte passen. Eine große Studie bei der Flugzeugfirma Boeing in Seattle zeigte: Ob ein Beschäftigter über Rückenschmerzen klagte, hing nicht von der körperlichen Belastung an seinem Arbeitsplatz ab. Vielmehr kam es auf psychische Faktoren an, etwa, wie zufrieden er mit seinem Job war. Die moderne Sicht des Schmerzes kann dieses erstaunliche Ergebnis erklären: Wenn Schmerzen nicht einfach aus dem Rücken ans Gehirn gemeldet werden, sondern dort erst entstehen, spielen neben dem körperlichen Zustand auch psychische Faktoren eine Rolle. Hinweise darauf gibt es schon lange: Bei einer Untersuchung am Ende des Zweiten Weltkriegs bat nur ein Viertel der schwerverwundeten amerikanischen Soldaten um ein Schmerzmittel, in Friedenszeiten bestanden dagegen drei Viertel der Patienten mit vergleichbaren Verletzungen auf Morphium. Offenbar ließ die Freude über die bevorstehende Heimkehr die Soldaten ihre Wunden vergessen. Es muß jedoch nicht gleich das Ende eines Krieges sein. Auch psychotherapeutische Verfahren können die Wahrnehmung des Schmerzes verändern und ihn so lindern. Dabei geht es nicht einfach darum, sich einzureden, daß alles doch gar nicht so schlimm ist. Vielmehr ändert sich die körperliche Basis des Schmerzes selbst. Auch strenge Naturwissenschaftler wie Max-Planck-Forscher Zieglgänsberger sind heute überzeugt, daß „Psychotherapie, das gesprochene Wort, ganz massiv auf neuronale Systeme zugreift“. Vor zwei Jahren bewies eine in Science veröffentlichte Studie dies am Beispiel der Hypnose. Kanadische Forscher tauchten die linke Hand ihrer Versuchspersonen in 47 Grad heißes Wasser und verfolgten mit Hilfe der Positronen-Emissions-Tomographie, was sich währenddessen im Gehirn tat. Und tatsächlich: Sobald den Versuchspersonen suggeriert wurde, das Wasser sei gar nicht so heiß, berichteten sie nicht nur von geringeren Leiden. Auch die Aktivität einer für das Schmerzempfinden zuständigen Region im vorderen Teil des Gehirns änderte sich. Viele Schmerzärzte arbeiten heute deshalb mit Psychologen zusammen. „Ohne Psychotherapie geht’s fast nie“, argumentiert die Deutsche Schmerzliga. Denn die Seelenkundler verfügen über zahlreiche Techniken, die Schmerzen verringern oder zumindest helfen, besser mit ihnen zu leben. Oft bestehen solche Programme aus etwa einem Dutzend Gruppensitzungen, in denen die Patienten verschiedene Strategien vorgestellt bekommen und ihre Erfahrungen austauschen können. Sie lernen Entspannungstechniken, um trotz Schmerzen zur Ruhe zu kommen. Sie üben, problematische Gedanken rechtzeitig zu erkennen und zu bekämpfen. Denn Schmerzpatienten neigen zu sogenannten Gedankenlawinen: Tut beim Treppensteigen der Rücken weh, malt sich eine Patienten beispielsweise gleich aus, daß sie womöglich bald ins Altersheim muß und dies ihren finanziellen Ruin bedeuten könnte. Gemeinsam mit dem Psychologen überlegen die Programmteilnehmer, welchen angenehmen Aktivitäten sie trotz ihrer Beschwerden nachgehen können. Denn wer sich auf sein Leiden zurückzieht, verschlimmert es und wird leicht depressiv. „Überlasse Deinen Genuß nicht allein dem Zufall", lautet beispielsweise eine Regel des Schmerzbewältigungstrainings für Kopf- und Rückenschmerz-Patienten, das Psychologen der Universität Marburg erprobt haben. Psychologen achten auch darauf, ob Mitmenschen den Schmerz ungewollt fördern. In manchen Betrieben und Familien sind Schmerzen der einzige Weg, zusätzlicher Arbeit zu entgehen. „In all diesen Fällen tut der Schmerz etwas für uns. Er setzt das durch, was wir nicht durchsetzen können oder wozu wir meinen, kein Recht zu haben", halten die Autoren des Marburger Programms fest. Da muß überlegt werden, ob sich ein rechtzeitiger Feierabend nicht auch anders erreichen läßt. Denn wenn das Leiden belohnt wird, werden Menschen schmerzempfindlicher, wie Tübinger Psychologen vergangenes Jahr zeigten. Rückenschmerz-Patienten mit einem besorgten Partner klagten bei einem Experiment mehr als andere über kleine Stromschläge – vor allem wenn der Freund oder die Ehefrau anwesend waren. Der stärkere Schmerz ließ sich mit Hilfe des EEG sogar objektiv im Gehirn nachweisen. Natürlich sollte man sich trotzdem um Kranke kümmern, kommentiert die inzwischen an der Humboldt-Universität Berlin lehrende Forscherin Herta Flor ihr Experiment. Doch sie hält es für gefährlich, „wenn sich die ganze Familie nur auf diesen Schmerz konzentriert“. In der Regel schaffen es etwa 50 Prozent der Patienten, ihre Schmerzen mit psychologischen Techniken um mindestens die Hälfte zu reduzieren. Selbst Medikamente lassen sich so einsparen. Immerhin 37 Prozent der Rückenschmerz-Patienten, die an dem Marburger Programm teilnahmen, kamen anschließend mit deutlich weniger Schmerzmitteln aus. Den Philosophen Immanuel Kant hätten diese Erfolge wohl nicht überrascht. Auch er bekämpfte seine Schmerzen mit psychologischen Mitteln. Wenn er spät in der Nacht mit rotglühenden Zehen da saß, weil er unter einem Anfall seiner Gicht litt, konzentrierte er alle seine Geisteskräfte. Beispielsweise dachte er an alles, was ihm zu Cicero einfiel. Damit ließ er die Schmerzen soweit hinter sich, daß er sich am Morgen manchmal fragte, ob er sie sich nur eingebildet hatte. „Ein primitiver Frosch könnte die Herrschaft des Morphiums beenden“, begrüßte das Wissenschaftsblatt Science vergangenes Jahr eine exotische Substanz als möglicherweise revolutionäres neues Schmerzmedikament. Schon vor über zwanzig Jahren fing der amerikanische Chemiker John Daly in Ecuador den Pfeilgiftfrosch Epipedobates tricolor und spritzte Mäusen den gefährlichen Abwehrstoff aus seiner Haut. Die Wirkung war dramatisch: Das Froschgift erwies sich als hochwirksames Schmerzmittel – zweihundert mal stärker als Morphium. Doch die Entdeckung nützte Daly nicht viel. Er durfte keinen der inzwischen geschützten Frösche mehr sammeln, und im Labor gezüchtete Exemplare produzierten das Gift nicht. Daly fror den Rest der unwiederbringlichen Substanz ein. Erst zehn Jahre später gelang es seinen Laborkollegen mit neuen Methoden, den Bau des Gifts zu enträtseln. Nun konnten Wissenschaftler der Pharmafirma Abbot in langwieriger Kleinarbeit nach einer ungiftigen Abart des schmerzstillenden Stoff suchen. Über 500 synthetische Varianten testeten sie im Tierversuch, bevor sie sich für die Nummer ABT-594 entschieden. Derzeit laufen die ersten Erprobungen an Menschen; bis der Stoff in den Apotheken landet, wird es noch Jahre dauern. Noch in diesem Jahr soll dagegen in Deutschland eine neue Generation von Medikamenten gegen rheumatische Schmerzen und Entzündungen auf den Markt kommen. In den USA wurde einer dieser sogenannten Cox-2-Hemmer vor kurzem unter dem Namen Celebrex zugelassen und startete als erfolgreichste Neueinführung aller Zeiten – noch vor Viagra. Cox-2-Hemmer blockieren das an Entzündungsschmerzen beteiligte Enzym Cyclooxigenase-2, daher ihr Name. Das schaffen altbekannte Schmerzmittel wie Aspririn auch, doch leider setzen sie auch eine andere Variante des Enzyms außer Gefecht. Diese Cyclooxigenase-1 sorgt aber beispielsweise für den Schutz der Magenschleimhaut. Klassische Schmerzmittel können deshalb Magengeschwüre und andere Probleme mit sich bringen. 21 Prozent aller Nebenwirkungen und 8000 Tote gehen in den USA auf das Konto dieser Medikamente. „Ein hoher Preis“, bilanziert Professor Jürgen Fröhlich von der Medizinischen Hochschule Hannover. Mit den gezielter wirkenden Cox-2-Hemmern werde daher in der Pharma-Geschichte „ein neues Buch aufgeschlagen“. Doch während die Forscher ständig neue Erkenntnisse über den Schmerz und seine Behandlung finden, beherrschen Deutschlands Ärzte noch nicht einmal die alten. „Es ist eine Katastrophe, daß Mediziner immer noch das Examen machen können, ohne irgend etwas über Schmerz zu wissen“, wetterte kürzlich der Tagungsleiter des Deutschen Schmerztags, Gerhard Müller-Schwefe. Nach nicht ganz unumstrittenen Schätzungen leiden fünf Millionen Bundesbürger unter chronischen Schmerzen. Fast allen könnte geholfen werden. Selbst 80 bis 90 Prozent der Patienten mit Tumorschmerzen müßten keine größeren Qualen erdulden. Doch von den 500 000 Kranken, die Opioide benötigen, bekommen sie nur die wenigsten. Selbst in neuen Lehrbüchern wird noch behauptet, daß die Opium-Abkömmlinge abhängig machen. „Das stimmt nicht“, empört sich der Frankfurter Schmerzarzt Thomas Flöter. Süchtig macht der schnelle Kick etwa des Heroins, die Arzneimittel dagegen wirken so langsam und dauerhaft, daß der Körper sie gar nicht mit ihren Wirkungen in Verbindung bringt. Doch selbst die verzögert wirkenden Medikamente dürfen nur nach umständlichen bürokratischen Vorschriften verordnet werden, obwohl Junkies gar kein Interesse an den Mitteln haben. Gegen Migräne verschreiben die Mediziner – wenn sie sie überhaupt erkennen – meist immer noch die althergebrachten Ergotamine, obwohl deren gravierende Nebenwirkungen von Übelkeit bis zum Absterben von Gliedern reichen. Die weit ungefährlicheren Triptane gelten im deutschen Gesundheitswesen meist als zu teuer, obwohl sie medizinisch klar im Vorteil sind. Oft gehen die Bundesbürger mit Schmerzen allerdings gar nicht erst zum Arzt: Drei Viertel des Jahresverbrauchs von 160 Millionen Schmerzmittelpackungen verordnen sie sich selbst. Schon 15 Prozent der 13jährigen nehmen binnen eines Monats Schmerzmittel. Dieser Konsum werde durch die Fernsehwerbung „nachhaltig geprägt“, kritisierte der Arzneimittel-Spezialist Gerd Glaeske in der Zeitschrift Dr. med. Mabuse. Meist erwischen die Apothekenkunden ein Medikament mit verschiedenen Wirkstoffen. Solche Kombinationspräparate gelten Experten wie Müller-Schwefe nicht nur als „Blödsinn“, sondern als „absolut gefährlich“. Ein erheblicher Teil der 50 000 deutschen Dialyse-Patienten hat seine Niere mit Schmerzmitteln ruiniert. Sinnvoller als solche Selbstbehandlungen ist bei andauernden Schmerzen allemal ein Besuch beim Spezialisten. Allerdings gibt es für die 600 000 Patienten mit schweren Schmerzen gerade mal ein paar hundert Ärzte. Selbst bei den Ärztekammern sind deren Adressen oft nur schwer herauszubekommen, wie ein Test der Deutschen Schmerzliga unlängst ergab. Die Selbsthilfeorganisation chronisch Schmerzkranker verstärkte daraufhin ihr eigenes Beratungsangebot. Unter 069/29 98 80 75 nennen vormittags ehrenamtliche Mitglieder Schmerzspezialisten. Auch die Adressen der Schmerztherapeutischen Kolloquien sind hier zu erfahren, in denen sich Spezialisten verschiedener Fachrichtungen um kompliziertere Fälle kümmern. Schriftliche Informationen bekommt, wer einen frankierten Rückumschlag schickt (Roßmarkt 23, 60311 Frankfurt). Der Bundesverband Deutsche Schmerzhilfe (Sietwende 20, 21720 Grünendeich) schickt Patienten anhand von ihren Angaben in einem Fragebogen Adressen von für ihre Probleme geeigneten Ärzten. Auch im Internet finden sich viele Hilfsangebote. So präsentiert die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft ein Verzeichnis ihrer Spezialisten und medizinische Informationen (www.dmkg.org). Noch im Aufbau befindet sich das trotz seines Namens deutschsprachige Painweb (www.painweb.de). Weitere einschlägige Seiten bieten die Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (www.medizin.uni-koeln.de/projekte/dgss) und das Schmerztherapeutische Kolloquium (www.stk-ev.de). Das wahrscheinlich beste deutsche Verzeichnis der Webadressen zum Thema bietet das Schmerzforum (www.schmerzforum.de) Zum Seitenanfang (mit Links)