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* E-Mail an J. Paulus

Verhaltenstherapie
Von Jochen Paulus
jetzt im Beltz Verlag
Campus concret, Bd. 31, 29,80 DM

Wie Verhaltenstherapeuten vorgehen:
Das Beispiel Depression

Die Nacht der Seele

Als Dieter Pohl zu der Psychologin Elvira Cloer kam, mochte er kaum sprechen. Der 43jährige Fahrer war so depressiv, daß es ihm kaum möglich war, von seinen Problemen zu berichten. In den ersten Stunden sagte er oft nur drei oder vier Sätze.

Im Alltag tat Pohl sich genauso schwer. Er redete kaum mit seinen Kollegen und traute sich nicht einmal, ins Buchhaltungsbüro seines Betriebs zu gehen, um dort mitzuteilen, wieviel Überstunden er geleistet hatte. Lieber arbeitete er umsonst. Er lebte neben seiner Frau und seinen Kindern her, denn auch mit ihnen konnte er sich nicht unterhalten. Dabei litt er sehr unter seiner Einsamkeit, hielt sich für gescheitert und dachte oft an Selbstmord. Er entwickelte Wahnvorstellungen, bildete sich ein, andere Menschen wären da, wenn er in Wirklichkeit ganz allein war.

So schlimm treffen Depressionen glücklicherweise die wenigsten, doch diese Krankheit der Seele ist keineswegs selten. Jeder siebte Mann und jede vierte Frau erkrankt mindestens einmal im Leben an Depressionen. Sie gehören damit zu den häufigsten psychischen Problemen (Hautzinger 1996). Die Liste der depressiven Künstler – diese Berufsgruppe ist aus noch nicht geklärten Gründen besonders häufig betroffen – ist voll illustrer Namen: Victor Hugo, Boris Pasternak, Edgar Allan Poe, Charles Dickens, Graham Greene, Nicolai Gogol, Henrik Ibsen, Hector Berlioz, Heinrich von Kleist, Anton Bruckner, Gustav Mahler, Robert Schumann, Charles Mingus, Vincent van Gogh, Michelangelo, Jackson Pollock (Jamison 1994).

Depressionen können viele Bereiche des Lebens erfassen. Sie drücken die Gemütslage, machen extrem traurig und niedergeschlagen. Wer depressiv ist, verliert meist das Interesse selbst an den alltäglichsten Dingen. Er muß sich zwingen, zur Arbeit zu gehen, sich mit Freunden zu unterhalten oder zu essen. "Ich bemerkte", schrieb der immer wieder mit Depressionen kämpfende amerikanische Schriftsteller Francis Scott Fitzgerald in einem autobiographischen Essay, "daß jeder Akt des Lebens vom morgendlichen Zähneputzen bis zum Dinner mit einem Freund zu einer Anstrengung geworden war".

Depressive unternehmen deshalb nur noch wenig und verbringen viel Zeit alleine. Manche mögen kaum aufstehen, sondern bleiben lange im Bett. Andere entfalten zwar hektische Aktivitäten, doch sie machen ihnen keinen Spaß.

Kaum einem Menschen sind deprimierte Phasen ganz fremd, doch meist gehen sie schnell vorbei. Eine Depression diagnostizieren die Fachleute, wenn die Symptome mindestens zwei Wochen andauern. Dann kann eine sogenannte "majore depressive Episode" vorliegen. Hinter diesem unbeholfen eingedeutschten englischen Fachbegriff "major depression" verbirgt sich die häufigste Form der Depression.

Andere Erkrankte erleben dagegen eine Achterbahn der Gefühle – sie sind manisch-depressiv. Einige Monate lang fühlen sie sich so elend wie andere Depressive, doch dann geraten sie in eine ebenso lange manische Phase. Sie fühlen sich in Hochstimmung, haben große Pläne, packen vieles an. Sie denken schneller, und es fällt ihnen leicht, auf andere zuzugehen. Allerdings sind sie auch mißtrauisch und leicht zu irritieren. Etwa ein Prozent der Bevölkerung ist manisch-depressiv, wobei anders als bei der reinen Depression Männer genauso häufig wie Frauen betroffen sind. Die Neigung zu solchen Stimmungsschwankungen ist angeboren, wie sich bei der Untersuchung von Zwillingen herausgestellt hat: Ein eineiiger Zwilling eines Erkrankten ist mit siebzigprozentiger Wahrscheinlichkeit ebenfalls manisch-depressiv – er hat dasselbe Erbgut. Bei zweieiigen Zwillingen erkrankt der andere dagegen nur in 25 Prozent der Fälle, denn er hat mit seinem Doppelgänger nicht mehr Gene gemeinsam als andere Geschwister.

Die Forscher streiten sich, auf welche Veränderungen der Hirnchemie Depressionen möglicherweise zurückgehen. Zur Debatte stehen gleich mehrere Botenstoffe der Nerven. Einige Wissenschaftler behaupten, Depressive verfügten über zu wenig Noradrenalin, andere sagen dasselbe mit Blick auf Serotonin. Dritte machen dagegen ein Zuviel an Acetylcholin verantwortlich. Solche Denkansätze legen die Behandlung mit Medikamenten nahe. Entsprechende Pillen sind folgerichtig die gängigste Therapie für Depressionen.

Manisch-Depressiven ist ohne Chemie bislang tatsächlich kaum zu helfen. Anders sieht es bei der viel häufigeren "majoren", sozusagen "normalen" Depression aus. Für sie haben Psychologen eine wirkungsvolle verhaltenstherapeutische Behandlung entwickelt, die ohne Medikamente auskommt. Sie besteht aus mehreren Komponenten, die von verschiedenen Wissenschaftlern entwickelt wurden. Die verschiedenen Komponenten basieren obendrein auf verhaltenstherapeutischen Denkschulen, die nacheinander entstanden. Die moderne Behandlung der Depression veranschaulicht so nebenbei, wie sich die Behandlungskonzepte im Lauf der Jahrzehnte entwickelt haben. Da Psychologen noch nie einem ordentlichen akademischen Streit aus dem Weg gegangen sind, ging dies keineswegs ohne Gezänk ab. Doch heute finden sich die unterschiedlichen Ansätze in einem aufeinander abgestimmten Konzept vereinigt.

Momente der Lebensfreude wiederfinden

Wenn die Gründer der Verhaltenstherapie etwas nicht leiden konnten, dann war es die Denkweise ihrer Kollegen, der Psychoanalytiker. Die Jünger Freuds führen psychische Probleme gerne auf Vorgänge im Kopf des Patienten zurück, von denen nicht einmal dieser selbst etwas weiß. So können die Psychoanalytiker beliebig spekulieren, was im Unbewußten ihres Gegenübers vorgeht, wie die Kritiker monieren.

Freud beispielsweise erklärte Depressionen so: Nach dem Verlust eines geliebten Menschen falle der Betroffene auf die (sogenannte orale) Entwicklungsstufe eines Kleinkinds zurück und verschmelze dabei seine eigene Identität mit der des verlorenen Menschen. Bei manchen schlage Wut auf den anderen, der sie verlassen hat, in Selbsthaß um – sie werden depressiv. Dazu neigten vor allem Menschen, deren Bedürfnisse nach Pflege und Schutz als Kleinkind von den Eltern nicht genügend befriedigt worden seien. Das gleiche gelte aber auch für diejenigen, deren Wünsche damals im Übermaß erfüllt worden wären. Da Depressionen aber auch ohne den Verlust eines Menschen auftreten, führte Freud den Begriff des symbolischen Verlustes ein. So könne ein Mann der seine Stelle verliert, dies unbewußt als Verlust seiner Frau interpretieren, weil er glaubt, sie liebe ihn nun nicht mehr.

Solche logischen Slalomläufe riefen bereits zu Freuds Lebzeiten vor allem in den USA Kritiker auf den Plan. Sie fanden solche Theorien viel zu willkürlich. Denn sie basierten nicht auf beobachtbaren Tatsachen, sondern auf eigenwilligen Interpretationen von Assoziationen, Versprechern und Träumen. Die Protagonisten der Gegenbewegung wollten sich strikt an das halten, was sie beobachten konnten: Das Verhalten – auf Englisch behavior. Deshalb nannten sie sich "Behavioristen". Einer ihrer Vordenker war John Broadus Watson, Professor an der John Hopkins-Universität. "Die Psychologie, wie der Behaviorist sie sieht, ist ein wahrhaft objektiver, experimenteller Zweig der Naturwissenschaften", verkündete Watson 1913 zu in der Einleitung seines ersten Aufsatzes über den Behaviorismus (Schorr 1984).

Was er nicht mit eigenen Augen sehen konnte, war für Watson auch nicht da. Deshalb existierten für ihn keine psychischen Krankheiten. Eine Depression etwa ist ja als solche nicht vorhanden. Zu sehen sind nur die Symptome: Der Betroffene spricht beispielsweise wenig, zeigt einen traurigen Gesichtsausdruck und unternimmt kaum noch etwas. Solche einzelnen Beobachtungen mit einem Begriff wie Depression zusammenzufassen, ging Watson schon zu weit. Er vermochte lediglich "Gewohnheitsstörungen" zu erkennen – falsche oder fehlende Verhaltensweisen in bestimmten Situationen. Dieser Standpunkt ist modernen Verhaltenstherapeuten zu radikal, nicht zuletzt, weil inzwischen bekannt ist, daß bei Depressionen auch biologische Faktoren mitspielen, und der Begriff der Krankheit deshalb vielleicht doch nicht so ganz falsch ist.

Doch die Sturheit der frühen Behavioristen führte zu interessanten Behandlungsansätzen. Sie setzen strikt beim Verhalten an und kümmern sich zumindest in der Theorie wenig um das, was in den Köpfen der Patienten vorgeht. Andrew Salter, auf den einige verhaltenstherapeutische Verfahren zurückgehen, formulierte es so: "Die Menschen erzählen mir, was sie denken, aber das interessiert mich nicht besonders. Ich will wissen, was sie getan haben, weil es das ist, was sie in Schwierigkeiten bringt, und was sie tun werden, um aus den Schwierigkeiten wieder herauszukommen" (Schorr 1984).

Falsches Verhalten ist nach behavioristischer Lehre gelernt – wie alles Verhalten. Es gibt verschiedene Möglichkeiten zu lernen. Im Falle Depressiver ist zunächst ein ganz einfaches Prinzip relevant: Ein Verhalten wird dann gelernt und tritt in Zukunft häufiger auf, wenn ihm angenehme Konsequenzen folgen. Dieser Mechanismus ist sehr einfach und funktioniert auch bei Tieren, mit denen die Behavioristen viel experimentierten. Burrhus Frederic Skinner, einer ihrer berühmtesten Vertreter, brachte sogar Tauben Tischtennis bei, indem er sie immer gezielter für sportlich sinnvolle Aktivitäten belohnte. Für Tiere fungiert meist Futter als Belohnung. Für Menschen kommt noch viel mehr in Frage – einfach alles was ihnen Spaß macht, vom Essen bis zum Orgel spielen. Verhaltenstherapeuten sagen zu solch angenehmen Dingen Verstärker – weil diese in der Lage sind, Verhalten zu verstärken. Es tritt dann häufiger auf (siehe Kasten).

 

 

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Von Menschen und Ratten

Der Soziologe Stanislav Andreski macht sich in seinem Buch "Die Hexenmeister der Sozialwissenschaften" über eine ganze Reihe von Gelehrten lustig, doch kaum einer kommt so schlecht wie weg wie Burrhus Frederic Skinner. Bei dessen Lektüre fühlte sich Andreski, als ob "er einem Trunkenbold zuhörte, der immer und immer wieder seine zwei Lieblingsworte stammelt, welche in Skinners Fall "reinforcement" und "contingency" sind" (Andreski 1977). Auch wenn der Psychologie-Professor aus heutiger Sicht die Welt viel zu sehr auf seine Lieblingsideen reduzierte, hatte er mit seiner Theorie doch großen Einfluß auf die Verhaltenstherapie.

Verstärkung wirkt nach Skinners Lehre, wenn sie konsequent nach einem bestimmten Verhalten gegeben wird (kontingent). Musterbeispiel ist die Ratte, die in der nach ihrem Erfinder benannten Skinner-Box sitzt. Sie erhält Futter, sobald sie einen Hebel drückt. Es mag eine triviale Erkenntnis sein, daß die Ratte den Hebel nun öfter drücken wird. Schon weniger banal sah Skinner die Rolle von Bestrafungen. Anders als viele Eltern hält er sie nämlich nicht für besonders geeignet, das Verhalten einer Ratte oder eines Menschen dauerhaft zu verändern. Unerwünschtes wird nur vorübergehend unterdrückt. Das mußten später auch Therapeuten feststellen, als sie versuchten, Alkoholikern mit Übelkeit erzeugenden Medikamenten das Trinken abzugewöhnen.

Die von Skinner ausgearbeiteten Verstärkungstechniken spielen dagegen immer noch eine wichtige Rolle in der Verhaltenstherapie, etwa das sogenannte Shaping (Lefrancois 1976). Dabei wird zu Beginn jedes Verhalten belohnt, das nur ein bißchen weiterhilft. Ein Depressiver erhält beispielsweise eine Verstärkung dafür, daß er überhaupt wieder etwas unternimmt. Später gibt es etwa eine als Belohnung ausgesetzte CD nur noch für anspruchsvollere Aktivitäten, etwa einen Behördengang. Eines ist freilich anders als bei Skinner. Während dessen Ratten keinerlei Mitspracherecht über die Bedingungen der Futtervergabe besaßen, erarbeiten Verhaltenstherapeuten heute die Verstärkungspläne gemeinsam mit ihren Patienten

Deshalb verstärken Verhaltenstherapeuten in der Therapie oft ganz gezielt..

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Als Dieter Pohl in den ersten Stunden seiner Therapie bei Elvira Cloer kaum etwa sagte, begegnete sie ihm wie jede gute Therapeutin mit viel Verständnis. Sie faßte die Angst, die er schweigend signalisierte, in Worte. Da sie Verhaltenstherapeutin ist, arbeitete sie jedoch gleichzeitig sehr gezielt: Sie lobte ihn, wenn er doch einmal etwas sagte. So lernte er allmählich, in der Therapie mehr von sich zu erzählen.

Für Depressive gilt Verstärkung als besonders wichtig. Denn ihr Problem ist, daß sie zuwenig Verstärker von ihrer Umgebung erhalten. Das postuliert zumindest der amerikanische Psychologieprofessor Peter Lewinsohn. Seine Mitarbeiter beobachteten beispielsweise Depressive mit ihren Familien beim Essen. Sie konnten nachweisen, daß die Erkrankten weniger Verstärker in Form von netten Äußerungen der Familienmitglieder erhielten als nicht Depressive. Man weiß allerdings nicht, ob mangelnde Verstärkung tatsächlich die Ursache für Depressionen ist. Dieses Phänomen könnte auch eine Folge der Krankheit sein – vielleicht verlieren die Verwandten erst im Lauf der Zeit die Lust, sich um ihr trauriges Familienmitglied zu kümmern. Klar ist aber, daß Depressive früher oder später nur noch wenig Verstärker bekommen.

Viele sind in einem Teufelskreis gefangen: Weil sie depressiv sind, unternehmen sie kaum noch etwas, was ihnen Spaß macht, und werden dadurch noch depressiver. Therapeuten wie Elvira Cloer versuchen, ihre depressiven Patienten aus dieser Abwärtsspirale herauszuholen. Es kommt darauf an, sie wieder zu aktivieren. Am Anfang steht die Bestandsaufnahme: In einer Art Stundenplan tragen die Patienten ein, was sie die Woche über an Erfreulichem tun. Das ist meist nicht viel.

Dann müssen Unternehmungen gefunden werden, die den Patienten aus seiner schlechten Stimmung reißen können. Oft ist dies schwierig, denn viele Depressive haben die Freude an fast allem verloren. Deshalb geben ihnen die Therapeuten lange Listen, auf denen sie angeben sollen, was sie gern tun würden und was sie tatsächlich machen. In diesen Listen ist alles aufgeführt, woran sie Gefallen finden könnten. Selbst "sich betrinken" und "an einer spiritistischen Sitzung teilnehmen" zählen zu den Möglichkeiten.

Bei Dieter Pohl, der sehr passiv geworden war, halfen schon weniger bedenkliche Aktivitäten. Elvira Cloer verdonnerte ihn erst einmal, seiner überraschten Familie einen Obstsalat zu servieren und gab ihm gleich ihr Rezept. Das Essen war ein Erfolg. Die Therapeutin und der Patient suchten weiter nach Möglichkeiten, ihn wieder mehr zu aktivieren und ihm so zu helfen, neue Freude am Leben zu finden. Dieter Pohl begann Fahrrad zu fahren und Schwimmen zu gehen. Rückblickend wundert er sich: "Das ist ja manchmal so einfach und so simpel. Da gibt es ja Dinge, die kennt man ja auch, aber man kommt da einfach nicht hin." Er fing an, sich mal etwas besonderes zum Essen oder eine Nußschokolade zu gönnen – früher hatte er sich selbst solche Kleinigkeiten versagt.

 

 

August 1998, Ca. 230 S., kt., 13,3 * 20,5 cm

DM 29,80 sFr 28,80 öS 218

ISBN 3-593-36014-4

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