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* E-Mail an J. Paulus

Freud auf der Couch
 Spart die Psychoanalyse Geld?
von Jochen Paulus
(Woche 15.08.2001)

 

„33 Jahre habe ich eigentlich nicht gelebt“, blickt Frau X zurück. Sie habe „alles wie durch eine Glasscheibe wahrgenommen“. Die Mutter von zwei Kindern war schwer depressiv, hatte oft nicht die Kraft zum Aufstehen und servierte der Familie ein Jahr lang nur Büchsenessen. Dann begann sie eine Psychoanalyse. Vier Tage in der Woche legte sie sich für eine Stunde auf die Couch. Als die Krankenkasse nach 300 Stunden die Kosten nicht mehr übernehmen wollte, begann sie wieder zu arbeiten, um weitere 420 Stunden selbst zu finanzieren. „Die Analyse hat mich sehr verändert und meinem ganzen Leben eine neue Richtung gegeben“, sagt die Langzeit-Patientin. Sie ließ sich zur Physiotherapeutin ausbilden, hat ihre „Gefühle entdeckt“, und begann, Gedichte zu schreiben.

Frau X ist die Starpatientin einer neuen Studie, mit der die Deutsche Psychoanalytische Vereinigung (DPV) vor allem den Nutzen Jahre andauernder Therapien mit bis zu fünf Wochenstunden nachweisen will. Bisher glaubten die orthodoxen Freudianer, sich solche Erfolgskontrollen schenken zu können. Sie selbst waren vom Segen der Kur schon immer überzeugt und die Kassen zahlen seit 30 Jahren willig Gesamtkosten von mehreren zehntausend Mark pro Patient. Doch die Analytiker fürchten, dass sich das ändern könnte. Ganz offen heißt es gleich im ersten Satz der Studie, in „Zeiten verstärkter Konkurrenz auf dem psychotherapeutischen Markt“, wachse „der Druck auf die Psychoanalyse, ihren Behandlungserfolg“ auch nachzuweisen.

Die Angst kommt nicht von ungefähr. In einer kürzlich veröffentlichen Umfrage von mehreren Medizinerzeitschriften bei 2000 niedergelassenen Ärzten verlangte die Mehrheit, Psychotherapie als Pflichtleistung der Kassen abzuschaffen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung liebäugelt mit den Sparvorschlägen des Kieler Gesundheitsforschers Fritz Beske, der Psychopatienten für jede Sitzung zwanzig Mark aus eigener Tasche bezahlen lassen will. 300 Stunden könnte sich dann nur noch leisten, wer 6000 Mark übrig hat.

 

Um gegen solche Ideen gewappnet zu sein, schwärmte für die Studie ein Heer von 62 Analytikerinnen und Analytikern aus. Sie wollten in langen Gesprächen mit 128 ehemaligen Patienten herauszufinden, wie viel die Behandlungen genutzt hatten, die fünf bis neun Jahre vorher abgeschlossenen worden waren. Weitere 154 wurden schriftlich befragt.

Auf den ersten Blick können die Freud-Jünger mit den Ergebnissen sehr zufrieden sein. Selten begegneten sie Ex-Patienten wie Frau G., die nur auf eine Gelegenheit gewartet zu haben schien, mit der Zunft abzurechnen. „Kalt“ und „uneinfühlsam“ sei es zugegangen, auch habe der Analytiker nicht verstanden, dass sie anfing, „an spirituelle Dinge zu glauben, als ihre Katze starb“.

Zwei Drittel versicherten hingegen, ihnen gehe es heute gut. Außerdem würden sie nun seltener krank geschrieben – durchschnittlich nur noch vier Tage im Jahr seit dem zweiten Jahr der Behandlung statt zehn wie vorher. Die teure Analyse amortisiere sich also schon nach einem Jahr, folgert daraus Hermann Beland. Der frühere Vorsitzender der DPV kann die Studie in seinem Kommentar gar nicht genug preisen: „Der Dank der Kolleginnen und Kollegen für Klugheit, Wagnis und Schwerarbeit der Autoren und der Mitarbeiter ist so begründet wie groß, und das Bedürfnis hört nicht auf, ihn zu äußern.“

Ob die umworbenen Krankenkassen, die das Werk gerade prüfen, auch so begeistert sein werden, muss sich erst noch zeigen. Denn bei genauerem Hinsehen beweist die Studie gerade das nicht, was sie beweisen soll. Darf man nun tatsächlich behaupten, dass Langzeitpsychotherapie „effektiv“ und „konkurrenzfähig“ ist, fragt ein Münchner Expertenteam um den TU-Mediziner Michael von Rad in seiner methodenkritischen Analyse der Studie. Fazit: „Genau das dürfen wir nicht, und tun wir es doch, ernten wir nur ein internationales Kopfschütteln.“

Die aufgedeckten Mängel wiegen schwer. So gab es keine Vergleichsgruppe – niemand weiß mithin, ob sich das Befinden der Analysanden nicht auch ohne Behandlung gebessert hätte. Die beteiligten Psychoanalytiker durften selbst bestimmen, welche ihrer Patienten sie für die Studie vorschlugen und nominierten nicht einmal jeden zweiten. Vielleicht die erfolgreichere Hälfte? „Leider wurde diese Selektion nicht genauer untersucht“, moniert von Rad. Die Interviews mit den Ex-Patienten führten ausschließlich Psychoanalytiker, was laut von Rad „die Einschätzung des Therapieerfolges systematisch beeinflusst haben“ könnte. Die Interviewer wussten schließlich, was für ihre Zunft auf dem Spiel stand.

Vor allem jedoch beweist die Studie nicht, dass so viel Aufwand wirklich nötig war. Ganz im Gegenteil: Patienten mit drei und noch mehr Wochenstunden ging es hinterher keineswegs besser als solchen mit nur einer oder zwei Sitzungen, obschon sie zu Beginn auch nicht erkennbar kränker gewesen waren.

Dieses Ergebnis könnte die Kassen hellhörig machen, zumal es nicht allein kommt. Für eine andere neue Untersuchung verglichen der Frankfurter Psychoanalytiker Josef Brockmann und der Hamburger Verhaltenstherapeut Thomas Schlüter die Fortschritte von je 31 Patienten, die mit einem dieser beiden hierzulande offiziell anerkannten Verfahren behandelt wurden. Die Erfolge der beiden Therapien waren vergleichbar. Doch die pragmatischen Verhaltenstherapeuten schafften den Durchbruch in durchschnittlich 63 Stunden, während die tiefschürfenden Analytiker 185 brauchten. Warum sollen die chronisch blanken Kassen für denselben Heilerfolg drei mal so viel bezahlen? Sobald die Versicherungen wieder mit günstigen Beiträgen um Mitglieder werben dürfen, könnten die Verhaltenstherapeuten verstärkt auf ihre bessere Bilanz hinweisen. „Dann werden die Konflikte wieder hochkochen“, prophezeit Hans-Jochen Weidhaas, der sich als Vorsitzender der Vereinigung der Kassenpsychotherapeuten bestens in der Szene auskennt.

Andererseits können die Analytiker auf ihre treuen Anhänger vertrauen, die nur Psychoanalyse wollen und das möglichst lange. Trotz durchschnittlich 371 Behandlungsstunden in der großen DPV-Studie beklagte hinterher ein gutes Drittel der Patienten die zu kurze Dauer. Ein Analysand beispielsweise musste nach 300 Stunden aufhören, weil sein Therapeut wegzog. Nur praktische Probleme hinderten den Patienten, seinem Analytiker nachzureisen, wie der angeboten hatte.

 

 

Kasten

 

Zwar gibt es nach manchen Zählungen Hunderte verschiedener Arten von Psychotherapie, doch deutsche Kassenpatienten müssen sich nur zwischen zwei Schulen entscheiden, wenn sie die Kosten erstattet haben wollen.

Die auf Sigmund Freud zurückgehende Psychoanalyse ist der Klassiker und wird als tiefenpsychologisch fundierte Kurzzeittherapie mit maximal 25 Sitzungen auch in einer etwas weniger zeitaufwendigen Variante angeboten – beim Original zahlen die Kassen bis zu 300 Stunden. Psychoanalytiker versuchen den Ursachen psychischer Probleme auf die Spur zu kommen, die sie beispielsweise in frühkindlichen Konflikten vermuten. Die Lösung dieser Konflikte soll auch die aktuellen Schwierigkeiten lösen. Trotz der dominierenden Position der Analyse in vielen Ländern gibt es vergleichsweise wenig Studien zum Erfolg dieses Ansatzes, vor allem der Nutzen der Langzeittherapie gilt als unbewiesen.

Zunehmend Konkurrenz bekommen hat die Analyse in den letzten Jahren von der deutlich stärker wissenschaftlich ausgerichteten Verhaltenstherapie. Verhaltenstherapeuten forschen selten nach lange zurückliegenden Ursachen eines Problems. Sie konzentrieren sich auf die gegenwärtige Situation des Patienten und arbeiten mit ihm direkt an seinen Problemen. Mit einem Patienten, der unter Höhenangst leidet, steigen sie beispielsweise nach gründlichen Vorgesprächen auf einen Kirchturm. Hunderte von Studien zeigen, dass die Verhaltenstherapie nützt, und etliche haben nachgewiesen, dass sie sich dank niedrigeren Kosten für medizinische Behandlungen und ausgefallene Arbeitstage bezahlt macht.

 


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